Эпидемиология
- до пандемии COVID-19 - частота 1-10 случаев на 100.000 пациентов в год
- наибольший риск серди мужчин и в возрасте 20-40 лет
- увеличение использования МРТ сердца - увеличение числа миокардитов в США с 9,5 до 14,4 случаев на 100.000 пациентов
- во время пандемии COVID-19 - частота подтвержденных (definie), вероятных (probable) или возможных (possible) миокардитов - 4,1 случай на 1000 госпитализированных пациентов
- частота миокардитов, ассоциированных с мРНК вакцинами против COVID-19, - от 0,3 до 5,0 случаев на 100.000 в США и Израиле (1 случай на 100.000 вакцинированных, выше риск в популяции у лиц молодого возраста)
Этиология
1. Инфекционная
- вирусы - самая частая причина
- первично кардиотропные вирусы (аденовирус, энтеровирусы)
- васкулотропные вирусы (парвовирус В19)
- лимфотропные вирусы (ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6)
- кардиотоксичные вирусы (ВГС, ВИЧ, вирус гриппа)
- АПФ-2-тропные вирусы (коронавирусы, включая SARS-CoV-2)
Часть вирусов могут быть случайной находкой в миокарде (парвовирус В19, ВГЧ-6 и т.д.) - число копий ДНК выше 500/мкг предложено для установления значимости вируса как причины миокардита
- бактериальная: Corynebacterium diphtheriae, Borrelia Burgdorferi и др.
- паразитарная: Trypanosoma cruzi и т.д.
2. Иммуноопосредованная (например, при саркоидозе, постстрептококковой инфекции, индуцированная вакцинами или ингибиторами контрольных точек иммунного ответа)
3. Токсин-опосредованная (в том числе лекарственная - антипсихотики, цитотоксические препараты, салицилаты)
+ генетическая предрасположенность (до 16% случаев)
+ особенности микробиома(?): пептиды комменсальных бактерий могут способствовать воспалительной кардиомиопатии у генетически предрасположенных лиц
Клинические проявления
Боль в грудной клетке +/- другие проявления, впервые возникшая или прогрессирующая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, жизнеугрожающая нестабильность гемодинамики (фульминантный миокардит с кардиогенным шоком и выраженным нарушением фракции выброса левого желудочка - ФВЛЖ), жизнеугрожающие аритмии или нарушения проводимости (желудочковая аритмия, атриовентрикулярная блокада, внезапная смерть)
Риск неблагоприятного исхода (смерть или трансплантация сердца): пациенты со сниженной ФВЛЖ, продвинутыми АВ блокадами, стабильными желудочковыми аритмиями, кардиогенным шоком
Варианты миокардита
Самый неблагоприятный вариант - гиганто-клеточный миокардит (предполагаем у пациентов с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, с или без нарушений прводимости, который НЕ ОТВЕЧАЕТ на стандартную терапию). К 3 годам частота смерти или трансплантации сердца - 85%.
Эозинофильный миокардит - в случае фульминантного дебюта риск смерти или трансплантации сердца 26% к 60-ому дню, прогноз существенно лучше при назначении ГКС.
Саркоидозный миокардит - 35% пациентов с полной АВ блокадой моложе 60 лет и 28% пациентов с вентрикулярной такикардией неуточненного генеза могут иметь недиагностированный саркоидоз сердца.
Миокардит у пациентов с COVID-19 - редко, но фульминантное течение у 38,9% пациентов, особенно в случае сопутствующего пневмонита.
Миокардит, ассоциированный с мРНК вакцинами против SARS-CoV-2, - чаще у подростков и молодых мужчин, чаще в течение нескольких дней после второй дозы вакцины, обычно самолимитирующее течение (у 87% - полное выздоровление к моменту выпски из стационара).
Миокардит, ассоциированный с ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (immune check point inhibitors) - раннее начало симпомов (медиана 34 дня от момента инициации лечения), высокая летальность (50%). Контроль ЭКГ и тропонина до начала лечения и каждую неделю первые 6 недель.
Диагностика
Подтверждение диагноза: эндомиокардиальная биопсия (субтимы миокардита - лимфоцитарный, эозинофильный, гиганто-клеточный, саркоидоз сердца) с гистологическим исследованием и иммуногистохимией + ПЦР или гибридизация in situ на вирусные возбудители.
